青少年身心健康成长与家庭教育方式调查

1. *	你好，亲爱的同学：    此表采用不记名方式，我们将对你填写的内容严格保密，不会对你与家人的关系造成任何不良影响。请依据自己的真实情况如实填写，并选出最符合自己情况的选项。
2. 你的姓别 ❈	男 女
3. 你的年龄	12岁 13岁 14岁 15岁 16岁 17岁 18岁
4. 你的学习成绩	优秀 中等偏上 中等 中等偏下 不良
5. 是否为独生子女？	是 否
6. 你在家里和父亲的关系如何？	疏远 较为疏远 不疏远 亲密
7. 你在家里和母亲的关系如何？	疏远 较为疏远 不疏远 亲密
8. 近一年来，你的父母/监护人有没有使用一些伤害性的语言批评或者评价你？	有 无
9. 父母/监护人是否会因为你的学业成绩不理想而使用伤害性的语言批评指责或者评价你？	会 不会 有时会
10. 你是否赞成父母/监护人使用伤害性的语言来激励你变得更好？	赞同 不赞同
11. 当你面对父母/监护人使用伤害性的语言批评指责或者评价你时，你的态度是？	可以接受，父母/监护人有权这样说自己 可以接受，虽然父母/监护人的话不一定对，但可以理解父母/监护人是为了我们好 不可以接受，父母/监护人没有权利这样说自己 不可以接受，父母/监护人虽然是长辈，但是父母/监护人的话也会伤害到我的尊严 其他
12. 父母/监护人使用伤害性的语言批评指责或者评价你，你的性格会有什么变化？	产生叛逆心理，和父母/监护人对着干 性格变得胆小怕事，不善于与人交流 脾气会变得暴躁，动不动就发脾气 学习上更加刻苦，不想让父母/监护人失望 性格变得冷漠，没有同情心 其他
13. 当你面对父母/监护人使用伤害性的语言批评指责或者评价你时，你的做法是	向其他长辈求救 和父母/监护人争辩 任由父母/监护人随便说，保持沉默的态度 和父母/监护人开玩笑，缓解紧张气氛 其他
14. 当父母/监护人使用伤害性的语言批评指责或者评价你时，会对你产生什么影响？	伤害了自己的自尊心和自信心 影响到了自己的人际交往 影响自己的情绪以及学业成绩 脾气变得暴躁，逐渐不愿与父母/监护人谈心 父母/监护人伤害性的语言促使自己决心好好表现，想证明自己 其他
15. 你认为，父母/监护人使用伤害性的语言批评指责或者评价你的原因是什么？	自己不愿做父母/监护人安排的一些事情 父母/监护人对自己的期望值很高，自己总让父母/监护人失望 父母/监护人自身的文化素养不高 自己的表现太差，父母/监护人觉得自己没有别人优秀 自己的不良行为引起的 家庭关系不和谐，自己成为了父母/监护人的出气筒 父母/监护人是急性子，脾气暴躁，一不高兴就会动不动的打人、骂人 其他
16. 你希望父母/监护人怎样教育自己，更容易使自己认识到错误并改正？	父母/监护人适当的责骂自己 父母/监护人厉声呵斥自己 希望父母/监护人能够使用文明的语言与自己耐心、和蔼的沟通交流，以理服人 父母/监护人与自己做朋友，寓教于乐 希望父母/监护人不要管自己，任由自己发展 肢体上的处罚 其他
17. 面对父母/监护人使用过的伤害性语言，令你印象最深刻的话语是？
18. 针对第17题的回答，你最想对父母/监护人说句什么？
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