社区基本养老服务调查

1. 您的性别 ❈	男 女
2. 您的年龄	50～60周岁 61～70周岁 71～80周岁 80周岁以上
3. 您当前的婚姻状况	已婚 离婚 未婚 丧偶
4. 您目前的身体状况	良好，基本可以照顾自己 健康，完全可以照顾自己 不能自理，完全需要他人照顾 健康但年龄较大，行动不便
5. 您退休前的工作属于哪种类型	农民/渔民 私企/个体 工商户 教师 国企 公务员 自由职业 其它
6. 您享有下列哪些养老保障	城乡居民基本养老保险 村集体福利 城镇职工基本养老保险 商业人寿 高龄津贴 无
7. 您享有下列哪些医疗保险	城乡居民医疗养老保险 城镇职工医疗养老保险 商业医疗保险 长期护理保险 重大疾病护理补充医疗保险 无
8. 您每月的收入来源	劳动收入 子女赡养 退休金/养老金 收租、投资收益等 社区/村集体福利 最低生活保障金 其他
9. 您每月的收入大概有多少	2000元以下 2001～5000元 5001～8000元 8001～10000元 10000元以上
10. 您每月的收入是否能满足每月开支	基本满足 完全满足 比较满足 不能满足
11. 您度过闲暇的方式主要有哪些	和邻居聊天 外出旅游 逛公园 运动健身 家里看电视/看手机/看书报等 和熟人一起打牌/打麻将/下棋等 其它
12. 您当前的居住方式	与子女同住 与配偶同住 与配偶和子女同住 独居（无保姆） 独居（有保姆） 养老机构 其他
13. 您目前的养老方式	子女赡养 用自己的存款自行养老 社区提供养老服务 养老机构（如养老院等）
14. 您享受过哪些社区服务	代购 送餐 家政陪伴 医疗医药 文娱活动 老年学堂 老年食堂 探视服务 免费体检 老年补贴金 其它 无
15. 您对本社区所提供的养老服务是否满意	满意 非常满意 一般 不满意 非常不满意
16. 目前条件下，您对养老产生何种担忧	收入少 看病贵 身体健康出现问题 独居，生活孤单 居住环境不佳 子女不在身边，发生意外得不到及时救助 周围医疗设施配套落后 其它 无
17. 您认为社区的养老服务在哪些方面需要改善
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